<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>Mẫu đơn xin phép</title>
</head>

<body>
<table cellspacing="0" cellpadding="0" width="650">
  <tr>
    <td colspan="11" align="right">Mẫu số 12-TT1 </td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle"><div align="center"><strong>C&#7896;NG H&Ograve;A X&Atilde; H&#7896;I CH&#7910; NGH&#296;A VI&#7878;T   NAM</strong></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle"><div align="center"><strong>&#272;&#7897;c L&#7853;p - T&#7921; Do - H&#7841;nh   Ph&uacute;c</strong></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle"><div align="center">------------------------</div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle">&nbsp;</td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle"><div align="center"><strong>BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN<br />
    NG&#431;&#7900;I C&Oacute; C&Ocirc;NG C&Aacute;CH M&#7840;NG T&#7914; TR&#7846;N           </strong></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle">&nbsp;</td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td width="12" align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td width="636" colspan="10" align="middle"><div align="justify"><strong>H&#7885; v&agrave; t&ecirc;n  ng&#432;&#7901;i t&#7915; tr&#7847;n:</strong> NGUYỄN TRUNG KIÊN, <strong>N&#259;m sinh: </strong>1984 </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Nguy&ecirc;n qu&aacute;n:</strong> ấp 5 bình đức bến lức long an </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Tr&uacute; qu&aacute;n:</strong> ấp 5 bình đức bến lức long an </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Thuộc đối tượng h&#432;&#7903;ng tr&#7907; c&#7845;p ưu đãi:</strong> (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ...)  Thương binh </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Số s&#7893; tr&#7907; c&#7845;p </strong>(nếu có):  01001 </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>T&#7927; l&#7879; suy gi&#7843;m kh&#7843; n&#259;ng lao &#273;&#7897;ng: </strong>100% </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>T&#7915; tr&#7847;n</strong>   ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007 </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Gi&#7845;y khai t&#7917; s&#7889;: </strong>01001,    ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007 c&#7911;a Ủy ban nhân dân th&#7883; tr&#7845;n/x&atilde;: Thị trấn Phú Mỹ </div></td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Tr&#7907; c&#7845;p &#273;&atilde; nh&#7853;n &#273;&#7871;n hết</strong> ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007, <strong>M&#7913;c tr&#7907; c&#7845;p:</strong>        1000 </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle" height="10"></td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>H&#7885; v&agrave; t&ecirc;n ng&#432;&#7901;i nh&#7853;n mai t&aacute;ng ph&iacute; và 3 tháng trợ cấp, phụ cấp:</strong> NGUYỄN THỊ NHÂN, <strong>N&#259;m sinh:</strong>   </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Nguy&ecirc;n qu&aacute;n:</strong> ấp 5 bình đức bến lức long a </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Tr&uacute; qu&aacute;n:</strong> ấp 5 bình đức bến lức long a </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><strong>Quan h&#7879; v&#7899;i ng&#432;&#7901;i có công cách mạng t&#7915; tr&#7847;n:</strong>     cha con </div></td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td align="middle"><div align="justify"></div></td>
    <td align="middle" colspan="10"><div align="justify"><br />
      <br />
    </div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="11" align="middle"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
      <tr valign="top">
        <td width="46%" align="center"><em>............,ngày.....tháng....năm .........</em><br />
          <strong>Chứng nhận UBND xã (phường)</strong><br />
          Chủ tịch<br />
          (Ký tên, đóng dấu)</td>
        <td width="54%" align="center"><em>ng&#224;y 06 th&#225;ng 08 n&#259;m 2007</em><br />
          <strong>Ng&#432;&#7901;i khai nhận trợ cấp</strong><br />
          (K&yacute; t&ecirc;n, ghi rõ họ tên) </td>
      </tr>
    </table></td>
  </tr>
</table>
</body>
</html>
